Spis treści
Zbieranie grzybów to jedna z ulubionych jesiennych tradycji Polaków. Niestety, co roku zdarzają się przypadki ciężkich zatruć, a niektóre z nich kończą się tragicznie. Najczęściej winne są błędne przekonania – mity powtarzane od pokoleń i wiara w ludowe sposoby na „odtruwanie”. O tym, dlaczego w przypadku grzybów wiedza i ostrożność mogą decydować o życiu, rozmawiamy z dr. hab. n. med. Marcinem Wełnickim, specjalistą chorób wewnętrznych i farmakologiem klinicznym.
Najgroźniejsze mity o grzybach
Iga Leszczyńska: Jakie mity lub stereotypy na temat grzybów są najgroźniejsze dla zdrowia – i które z nich lekarze słyszą najczęściej od pacjentów?
dr. hab. n. med. Marcin Wełnicki: Bardzo ciekawe pytanie… w każdym micie może być przecież ziarno prawdy. Podobno grzyby trujące mają gorzkawy posmak. Z tego znany jest borowik szatański (szatan), co nie znaczy, że każdy grzyb trujący ma specyficzny smak. Wśród innych „mitycznych” opowieści znajdują się te o zmienianiu kolorów przez grzyby po ich przekrojeniu. Tak wg atlasów grzybów zachowuje się siniak, czyli borowik ponury, co znów nie oznacza, że zasada dotyczy wszystkich grzybów. Wreszcie część osób twierdzi, iż zwierzęta nie zjadają grzybów trujących. W tym stwierdzeniu jest oczywiście przewrotna prawda – zwierzęta nie zjadają grzybów trujących dla siebie, co nie znaczy, że dla człowieka nie byłby one trujące. Problem więc jest nie tyle w „mitycznych” informacjach, co w ich uogólnieniu. Z praktycznego, lekarskiego punktu widzenia szczególnie „zabójcze” może być przeświadczenie, iż obróbka termiczna grzybów nawet w przypadku tych trujących niweluje toksyny. Mleczaj wełnianka, grzyb czasami mylony z rydzem, surowy jest trujący. Podobnie trująca jeśli zjedzona na surowo jest gąska siarkowa. W przypadku piestrzenicy kasztanowatej z kolei profesjonalne suszenie zmniejsza, ale nie niweluje całkowicie, efekty działania gyromitryny, silnej toksyny uszkadzającej przewód pokarmowy, wątrobę, ukł. nerwowy i powodującej hemolizę. Należy jednak bardzo wyraźnie podkreślić, iż w przypadku tych najgroźniejszych – muchomorów z rodzaju Amanita (sromotnikowy, jadowity, wiosenny) ale także chełmówek i czubajeczek, zawierających amatoksynę, żadna obróbka termiczna (gotowanie, suszenie, marynowanie) nie zmniejsza potencjalnie śmiertelnego działania toksyny.
Mówiąc wprost – to nieprawda, że obróbka termiczna z trującego grzyba uczyni jadalnym. To nieprawda, że grzyby trujące to tylko te „blaszkowe”. To również nieprawda, że wszystkie grzyby trujące są gorzki lub ostre. Wreszcie to nieprawda, że grzyby trująca dla człowieka są też niejadalne dla zwierząt.
Kiedy objawy zatrucia są najniebezpieczniejsze
IL: Wielu ludzi sądzi, że jeśli objawy pojawiają się szybko, to zatrucie jest groźne, a jeśli późno – to „nie ma się czym martwić”. Czy to prawda?
MW: W zasadzie jest wręcz odwrotnie. Oczywiście wiele grzybów niejadalnych dla człowieka wykazuje działanie gastrotoksyczne. Objawy ostrego nieżytu żołądkowo-jelitowego mogą pojawić się na przykład po spożyciu olszówki czy niektórych niejadalnych gatunków borowików (siniaka czy szatana). Czasem ten etap zatrucia występuje już po kilku godzinach od zjedzenia „feralnego” dania. W przypadku zatrucia muchomorem sromotnikowym lub jadowitym okres nieżytu żołądkowo-jelitowego może jednak wystąpić kilka do kilkunastu godzin po zatruciu i nie jest wywołany amanityną, ale fallotoksyną. U części pacjentów po tym okresie występuje przejściowa, 2-3 dniowa poprawa, a kliniczne objawy ostrej niewydolności wątroby i nerek, za które odpowiedzialna jest amatoksyna, pojawiają się kilka dni później. Oczywiście zatrucie może mieć też przebieg piorunujący, występowanie objawów kila dni po spożyciu trującego grzyba nie świadczy jednak o tym, że zatrucie jest niegroźne. W 2020 roku Wenning i wsp. opublikowali (Wennig, R., Eyer, F., Schaper, A., Zilker, T., & Andresen-Streichert, H. (2020). Mushroom Poisoning. Deutsches Arzteblatt international, 117(42), 701–708.) opublikowali ciekawą analizę ponad 4 tysięcy przypadków hospitalizacji z powodu potwierdzonych zatruć grzybami z lat 2000-2018. W tym okresie odnotowano 22 zgonu, 90% z nich związane było z zatruciem grzybami z rodzaju Amanita. Autorzy zaznaczają w opracowaniu, iż zatrucia z wczesnymi objawami gastrotoksyczności, miałby zwykle względnie łagodny przebieg oraz wiązały się z dobrym rokowaniem, podczas gdy zatrucia z opóźnioną manifestacją były związane ze znacznie cięższym przebiegiem.
Domowe sposoby leczenia – zagrożenia
IL: Czy pacjenci często próbują leczyć zatrucie domowymi sposobami, zanim zgłoszą się do lekarza? Jakie to niesie zagrożenia?
MW: Wydaje mi się, że w tym zakresie możemy tylko spekulować. W przestrzeni medialnej można znaleźć informację, że w Polsce rok rocznie dochodzi do kilkuset zatruć grzybami i kilkudziesięciu zgonów z tego tytułu. W oficjalnym dokumencie Zakładu Epidemiologii Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH- Państwowego Instytut Badawczego za lata 2022-2023 znajdujemy informację o jedynie 31 potwierdzonych zatruciach grzybami. Wydaje się, iż problem tkwi we właściwym, niełatwym zresztą, rozpoznaniu. Można więc założyć, że w wielu przypadkach zatruć pacjenci próbują leczyć się samodzielnie. Być może często nie wiążąc wcale objawów z możliwości spożycia trującego grzyba. W przypadku zatrucia jednym z tych najgroźniejszych czas jest jednak kluczowy.
IL: Z jakimi najczęstszymi błędami pacjentów spotykają się lekarze po zjedzeniu grzyba o nieznanych im właściwościach?
MW: Na pewno rozwiązaniem nie jest alkohol ani mleko. Wydawałoby się dwie skrajnie różne substancje z „medycyny ludowej” stosowane w przypadku zatruć w ogóle. W przypadku zatrucia grzybami obie mogą tylko sytuacje pogorszyć. We wczesnej fazie zatrucia, to jest do maksymalnie kilku godzin od jego spożycia, dekontaminacja poprzez płukanie żołądka a następnie zastosowanie węgla aktywowanego, jest podstawowym postępowaniem. W późniejszym okresie, jeśli wystąpiły wymioty, treść wymiocin można potencjalnie zbadać pod kontem obecności elementów grzyba i w ten sposób zidentyfikować truciznę. Jeśli jednak pacjent z wywiadem spożycia „grzyba podejrzanego” zgłasza się do lekarza w kolejnej dobie… to właśnie wywiad jest w zasadzie podstawą diagnostyki.
IL: Czy zdarza się, że pacjenci próbują zatajać, jakie grzyby jedli, bo „nie chcą się kompromitować” – i czy to utrudnia leczenie?
MW: Myślę, że więcej pacjentów nie łączy faktu spożycia potencjalnie trujących grzybów z objawami, niż zataja ten fakt. Ale tak, pominięcie faktu spożycia podejrzanego grzyba w trakcie rozmowy z lekarze, niezależnie od tego, czy jest to działanie świadome czy nieumyślne, utrudnia postawienie właściwej diagnozy i może utrudniać leczenie.
IL: Kiedy objawy powinny bezwzględnie skłonić do natychmiastowego wezwania pogotowia?
MW: Każdy pacjent, który ma objawy zatrucia pokarmowego po spożyciu grzybów, powinien niezwłocznie skontaktować się z lekarzem. Czy dana sytuacja wymaga wezwania pogotowia ratunkowego, to już kwestia nasilenia objawów, kwestia indywidualna i związana z konkretną sytuację. Podając przykłady skrajne – jeśli dojdę do wniosku, że mogłem zjeść trującego grzyba, ale nie mam jeszcze żadnych objawów, sam udam się do SOR. Lub nawet zadzwonię na telefon dyżurny najbliższego oddziału toksykologicznego. Jeśli jednak wystąpiłyby u mnie objawy pod postacią silnych wymiotów, wezwę karetkę. W tym wypadku, poza kwestią działania samej toksyny, dochodzi problem odwonienia i zaburzeń elektrolitowych. Warto w tym miejscu zaznaczyć, że część toksyn powoduje hemolizę lub rabdomiolizę (wczesną lub późną). Takie przypadki odnotowano na przykład po zatruciu Gołąbkiem czerniejącym (Russulla subnigrinans) – ciemne zabarwienie moczu u osób z podejrzeniem spożycia trującego grzyba też może więc być objawem wskazującym na uszkodzenia narządów.
Zatrucie grzybami: diagnoza i leczenie
IL: W jaki sposób lekarze diagnozują zatrucie – czy istnieją specjalistyczne badania wykrywające toksyny grzybów?
MW: Bardzo trudne zadanie. Podstawą jest wywiad dotyczący samego faktu podejrzenia spożycia trującego grzyba oraz konstelacji objawów klinicznych w funkcji czasu od potencjalnego zatrucia. We wczesnej fazie objawów żołądkowo-jelitowych można wykonać badanie treści wymiocin, w kolejnych dniach badanie to w zasadzie jest pozbawione sensu. W przypadku podejrzenia zatrucia warto skonsultować się telefonicznie z dyżurnym toksykologiem. W przypadku podejrzenia zatrucia muchomorem sromotnikowym można oznaczyć stężenie amanityny w moczu, uważa się, iż toksynę tę jest szansę wykryć do ok. 35 godzin od spożycia grzyba. Pozostałe badania wskazują po prostu na uszkodzenie narządów – w przypadku „naszych” śmiertelnych muchomorów charakterystyczne jest ostre uszkodzenia wątroby (znaczy wzrost aktywności aminotransferaz, zwykle przekraczającej kilkaset lub tysiąc IU/l) a także wykładniki niewydolności wątroby – hiperbilirubinemia, wzrost stężenia amoniaku, zaburzenia krzepliwości. Z czasem, w ciężkich zatruciach, dochodzi do wystąpienia niewydolności wielonarządowej (cechy ostrego uszkodzenia nerek, zaburzenia wodno-elektrolitowe, kwasowo-zasadowe etc.)
IL: Jak wygląda leczenie w przypadku podejrzenia zatrucia grzybami?
MW: W większości przypadków leczenie ma charakter objawowy. Wyrównujemy zaburzenia wodno-elektrolitowe, kwasowo-zasadowe, korygujemy w ramach możliwości funkcję nerek i wątroby. Wspomniana wyżej dekontaminacja (płukanie żołądka) ma sens tylko w ciągu pierwszych kilku godzin po spożyciu grzybów. Wówczas, po płukaniu żołądka, można zbadań pograną treść (brak zarodników grzyba nie wyklucza jednak zatrucia) i podać węgiel aktywowano.
W przypadku zatrucia muchomorem z rodzaju Amanita sięgamy też po silibininę (pochodna flawonowa uzyskiwana z owoców ostropestu, substancja o działaniu hepatoprotekcyjnym) wciąż jest postępowaniem z wyboru, jeśli od spożycia grzyba nie minęła jeszcze doba. Stosuje się również N-acetylocysteinę (jak w zatruciu paracetamolem), zdanie co do zasadności i skuteczności stosowania penicyliny G są obecnie podzielone. W przypadku zatrucia piestrzenicą kasztanową stosuje się z kolei witaminę B6 oraz bezodiazepiny (grzyb neurotoksyczny, mogą wystąpić napady drgawkowe). Jeśli narasta methemoglobnemia można rozważyć podanie błękitu metylenowego… są to jednak informacje teoretyczne, zasadność zastosowania których zdecydowanie zalecam skonsultować przynajmniej telefonicznie z dyżurnym toksykologiem. Warto zaznaczyć, że w przypadku ostrego uszkodzenia i niewydolności wątroby u pacjentów z podejrzeniem zatrucia muchomorem sromotnikowym (lub czymś z jego rodziny) pacjenta należy pilnie referować do ośrodka transplantacyjnego – przeszczepienie wątroby może być jedyną opcją ratunku.
IL: Jakie są rokowania pacjentów w zależności od rodzaju spożytego grzyba?
MW: W przypadku zatrucia muchomorem sromotnikowym, wiosennym, jadowitym, a także innymi zawierającymi amatoksynę – rokowanie jest poważne. To te zatrucia są najczęściej śmiertelne. W przypadku grzybów niejadalnych lub trujących o słabszej niż Amanita sile rażenia – trudno jednoznacznie się wypowiedzieć. Rokowanie określiłbym jako niepewne, zależne do dawki przyjętej toksyny oraz od wyjściowego stanu pacjenta (choroby współistniejące etc). Pamiętajmy, iż to, że pacjent przeżyje zatrucie, nie oznacza, że pozostanie w pełni zdrowy.
Dzieci w grupie największego ryzyka
IL: Czy dzieci są bardziej narażone na ciężki przebieg zatrucia?
MW: Tak, dzieci mają, kolokwialnie mówić, delikatniejsze organizmy. Co oznacza między innymi jeszcze nie w pełni wydolne mechanizmy detoksykacji. Można jednak tę kwestię skomentować znacznie prościej – w przypadku amatoksyny dawka śmiertelna to 0,1-0,3 mg/kg m.c… w 40 g muchomora znajduje się 5-15 mg toksyny. Dla 80 kg mężczyzny potencjalna dawka śmiertelna zakładając wartości skrajne przedziałów to 24 mg… dla 25-40 kg dziecka w wieku szkolnym – od 7,5 do 12 g. Jeden grzyb może być więc śmiertelny dla dorosłego, a z całą pewnością jest dla dziecka.
Edukacja jako najlepsza profilaktyka
IL: Jaką rolę odgrywa edukacja społeczeństwa w zapobieganiu zatruciom i jak można ją poprawić?
MW: Kluczową! Przede wszystkim, zbierać grzyby powinny tylko osoby, które rzeczywiście się na tym znają. Nie należy zbierać grzybów, których się nie zna. Ogólnie odradza się także zbierania tzw. grzybów blaszkowych. Po drugie – nie należy spożywać grzybów z nieznanych źródeł. Co do zasady ponadto, nawet te jadalne grzyby, są ciężkostrawne – dzieci, kobiety w ciąży, osoby „schorowane” nie powinny moim zdaniem (i nie tylko moim) spożywać grzybów. Wydaje się wiec, że te zasady są raczej zdroworozsądkowe. Pamiętajmy jednak, że podróżujemy znaczeni częściej, dalej i prościej niż niegdyś. W podróży lubimy jeść lokalne potrawy. Z tym również należy uważać…
Potwierdź zapis
Sprawdź maila, żeby potwierdzić swój zapis na newsletter. Jeśli nie widzisz wiadomości, sprawdź folder SPAM w swojej skrzynce.
Coś poszło nie tak