Spis treści
Dr n. med. Janusz Sokołowski to lekarz kierujący Szpitalnym Oddziałem Ratunkowym Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu oraz szef Katedry i Kliniki Medycyny Ratunkowej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu; specjalista medycyny ratunkowej, konsultant wojewódzki dla Dolnego Śląska.
PAP: Większość z nas uważa, że udar cieplny to po prostu bardzo silne przegrzanie organizmu. Tymczasem jest to jeden z najcięższych stanów zagrożenia życia. Jak wygląda człowiek, którego przywożą do szpitalnego oddziału ratunkowego z rozpoznaniem udaru cieplnego?
Dr Janusz Sokołowski: To rzeczywiście jeden z najcięższych stanów, z jakimi możemy mieć do czynienia. Na szczęście zdarza się stosunkowo rzadko, ale kiedy już taki pacjent trafia na szpitalny oddział ratunkowy, zwykle jest w stanie krytycznym.
Najczęściej obserwujemy głębokie zaburzenia świadomości: chory jest splątany, przestaje logicznie odpowiadać na pytania, może mieć drgawki, a w najcięższych przypadkach całkowicie traci przytomność. Bardzo często wymaga natychmiastowego zabezpieczenia dróg oddechowych i podłączenia do respiratora, ponieważ sam nie jest już w stanie oddychać.
To jest pacjent znajdujący się we wstrząsie i każda minuta ma znaczenie, ponieważ uszkodzeniu ulega jednocześnie wiele narządów.
PAP: Za granicę udaru cieplnego przyjmuje się temperaturę głęboką przekraczającą 40 stopni Celsjusza. Czym jest temperatura głęboka?
J.S.: Temperatura głęboka pokazuje rzeczywistą temperaturę wnętrza organizmu. Nie mierzymy jej na powierzchni skóry, bo ta bardzo łatwo zmienia się pod wpływem otoczenia. Człowiek może wejść do chłodnego pomieszczenia albo zostać polany wodą i temperatura skóry szybko spadnie, podczas gdy narządy wewnętrzne nadal będą przegrzane.
Dlatego temperaturę głęboką mierzy się w dolnej części przełyku, w odbytnicy, a u pacjentów leczonych na oddziałach intensywnej terapii także za pomocą specjalnych cewników monitorujących temperaturę krwi w pobliżu serca. To ona pokazuje nam, jak bardzo przegrzany jest organizm.
Trzeba jednak pamiętać, że liczba na termometrze nie jest jedynym kryterium. Są osoby starsze, odwodnione albo przewlekle chore, u których ciężkie objawy mogą pojawić się już przy temperaturze nieco niższej. Z kolei młody, zdrowy sportowiec przez pewien czas może tolerować temperaturę wyższą. Dlatego patrzymy przede wszystkim na stan chorego, a nie wyłącznie na wynik pomiaru.
PAP: Jednym z najbardziej charakterystycznych objawów udaru cieplnego jest to, że człowiek nagle przestaje się pocić. Skóra staje się sucha, gorąca i przypomina pergamin. Dlaczego organizm wyłącza własny system chłodzenia właśnie wtedy, gdy najbardziej go potrzebuje?
J.S.: Bo dochodzi do całkowitego wyczerpania mechanizmów obronnych - termoregulacyjnych - organizmu. Na co dzień utrzymaniem prawidłowej temperatury zajmuje się ośrodek termoregulacji znajdujący się w mózgu. To on decyduje o rozszerzeniu naczyń krwionośnych skóry, uruchamia wydzielanie potu i wszystkie mechanizmy pozwalające oddać nadmiar ciepła.
Kiedy jednak temperatura organizmu przez dłuższy czas pozostaje bardzo wysoka, ten system przestaje działać. Komórki zaczynają ulegać uszkodzeniu pod wpływem ciepła. Można powiedzieć, że organizm wykorzystał już wszystkie możliwości obrony i nie ma czym dalej walczyć. Dlatego ustaje pocenie, naczynia krwionośne przestają się prawidłowo rozszerzać, a temperatura zaczyna rosnąć jeszcze szybciej - takie błędne koło.
PAP: Można więc powiedzieć, że podczas udaru cieplnego organizm właściwie zaczyna gotować się od środka. Co dzieje się wtedy z naszymi komórkami?
J.S.: To porównanie rzeczywiście dobrze oddaje istotę problemu. Każda komórka naszego organizmu zbudowana jest m.in. z białek. One odpowiadają za niemal wszystkie procesy życiowe, a kiedy temperatura staje się zbyt wysoka, zaczynają zmieniać swoją strukturę, ulegają denaturacji, czyli tracą swoje właściwości. Uszkodzeniu ulegają również błony komórkowe zbudowane z tłuszczów, białek i węglowodanów. W efekcie komórki przestają normalnie funkcjonować, a następnie zaczynają obumierać.
I właśnie dlatego udar cieplny nie jest problemem jednego narządu. To katastrofa obejmująca cały organizm. Wysoka temperatura jednocześnie uszkadza mózg, serce, płuca, nerki, mięśnie, wątrobę i przewód pokarmowy. Nie mamy więc do czynienia wyłącznie z gorączką. To postępująca niewydolność wielonarządowa wywołana przez nadmierną temperaturę.
PAP: Dla mnie najbardziej przerażającym mechanizmem udaru cieplnego jest coś, co nazywa się potocznie „sepsą termiczną”. Co dzieje się wtedy w organizmie?
J.S.: To rzeczywiście jeden z najbardziej dramatycznych mechanizmów i chyba najlepiej pokazuje, dlaczego udar cieplny jest tak groźny. Większość ludzi kojarzy sepsę z ciężkim zakażeniem bakteryjnym. Tymczasem w udarze cieplnym organizm może wejść w bardzo podobny stan, choć wszystko zaczyna się od wysokiej temperatury.
Jednymi z pierwszych narządów, które ulegają uszkodzeniu, są jelita - ich ścianki przestają być szczelne. W normalnych warunkach stanowią one niezwykle skuteczną barierę oddzielającą miliardy bakterii żyjących w przewodzie pokarmowym od naszego krwiobiegu, ale pod wpływem ekstremalnego ciepła ta bariera zaczyna się rozpadać. Bakterie jelitowe, także te kałowe, i produkowane przez nie toksyny przedostają się do krwi. Organizm odpowiada gwałtowną reakcją zapalną - obejmującą praktycznie wszystkie narządy - przypominającą sepsę. Od tego momentu nie walczymy już tylko z przegrzaniem, ale z lawiną kolejnych uszkodzeń.
PAP: Czyli wysoka temperatura uruchamia reakcję, która zaczyna niszczyć cały organizm?
J.S.: Tak. Najpierw uszkodzeniu ulega serce. Mięsień sercowy przestaje pracować z odpowiednią siłą, więc z każdym skurczem pompuje coraz mniej krwi. Później zaczynają zawodzić płuca: pęcherzyki płucne, które normalnie są wypełnione powietrzem i odpowiadają za wymianę tlenu, zaczynają wypełniać się płynem. Człowiek próbuje oddychać, ale organizm nie jest już w stanie pobierać odpowiedniej ilości tlenu.
Najprościej można to porównać do sytuacji, w której ktoś wlewa nam do płuc szklankę wody: płuca są, klatka piersiowa pracuje, ale wymiana gazowa przestaje być skuteczna. To właśnie dlatego wielu chorych wymaga bardzo szybkiego podłączenia do respiratora.
PAP: Na tym jednak nie koniec.
J.S.: Niestety nie. Wysoka temperatura uszkadza również mięśnie i dochodzi do ich rozpadu. W medycynie nazywamy to rabdomiolizą. Z uszkodzonych włókien mięśniowych uwalniają się ogromne ilości różnych substancji, między innymi mioglobiny. Problem polega na tym, że nerki nie są przygotowane do filtrowania tak dużych ilości produktów rozpadu mięśni, można powiedzieć, że zaczynają się nimi zatykać i przestają produkować mocz, a organizm stopniowo zatruwa się własnymi produktami przemiany materii. To kolejny element niewydolności wielonarządowej.
PAP: Jednocześnie dochodzi do czegoś, co laikowi wydaje się kompletnie nielogiczne: organizm zaczyna jednocześnie krwawić i tworzyć zakrzepy.
J.S.: To rzeczywiście wygląda na paradoks, ale postaram się wyjaśnić ten mechanizm. Z jednej strony uszkodzeniu ulega wątroba, a to właśnie w niej powstaje większość czynników odpowiedzialnych za prawidłowe krzepnięcie krwi. Jeżeli wątroba przestaje pracować, organizm nie potrafi już skutecznie tamować krwawień.
Ale równocześnie rozpadające się komórki uwalniają do krwi ogromne ilości różnych fragmentów błon komórkowych i białek. Krew dociera do coraz mniejszych naczyń włosowatych, a tam te drobne fragmenty zaczynają działać jak mikroskopijne korki i je zatykają. Dlatego jednocześnie obserwujemy tworzenie się zakrzepów i skłonność do bardzo ciężkich krwotoków, co pokazuje, jak bardzo przestaje działać normalna fizjologia organizmu.
PAP: W którym momencie dochodzi do zatrzymania krążenia?
J.S.: To zwykle nie jest jeden mechanizm, tylko efekt wielu procesów toczących się równolegle: serce jest niedotlenione, bo płuca nie potrafią dostarczyć odpowiedniej ilości tlenu, nerki przestają oczyszczać organizm, szwankuje wątroba, rozszczelniają się jelita, a we krwi krąży coraz więcej toksycznych produktów rozpadu komórek, więc zaczyna się ta sepsa termiczna; a w pewnym momencie układ krążenia po prostu przestaje być wydolny. To właśnie dlatego mówimy o niewydolności wielonarządowej, a nie o chorobie jednego narządu.
PAP: Udar cieplny szczególnie niebezpieczny jest dla mózgu. Co dzieje się wtedy z tkanką nerwową?
J.S.: Mózg bardzo źle toleruje wysoką temperaturę i najpierw dochodzi do przekrwienia opon mózgowo-rdzeniowych, a następnie rozwija się obrzęk mózgu. Jeżeli ktoś widział kiedyś zdrowy mózg, to przypomina on orzech włoski – ma wyraźne bruzdy i zakręty. Podczas ciężkiego udaru cieplnego ten obraz całkowicie się zmienia, bo mózg puchnie, bruzdy zanikają, zaczyna wyglądać jak bardzo nasiąknięta wodą gąbka.
Tak obrzęknięty mózg zaczyna uciskać własne naczynia krwionośne, a ponieważ zużywa ogromne ilości tlenu, nawet niewielkie ograniczenie przepływu krwi bardzo szybko prowadzi do niedokrwienia i obumierania kolejnych komórek nerwowych i objawów przypominających udar mózgu.
PAP: Jak rozwija się udar cieplny? Jakie są pierwsze objawy, których nie wolno zlekceważyć?
J.S.: W tym problem, że jego początek często wygląda bardzo niepozornie. Najpierw pojawiają się zaburzenia koncentracji: człowiek staje się ospały, wolniej odpowiada na pytania, ma trudności z logicznym myśleniem. Czasem wygląda po prostu na bardzo zmęczonego. Potem dochodzi do zaburzeń świadomości. Bliscy pacjenta często tłumaczą sobie wszystko upałem albo zmęczeniem, tymczasem jego organizm przestaje już prawidłowo funkcjonować.
Bardzo niepokojącym objawem jest także niechęć do picia – tu powinna się nam zapalić czerwona lampka. Bo przecież to jest nielogiczne - człowiek jest odwodniony, powinien pić, a nagle przestaje mieć na to ochotę albo wręcz odmawia przyjmowania płynów. Jeżeli widzimy osobę, która przebywała długo w wysokiej temperaturze, jest osowiała, ma problemy z koncentracją i dodatkowo nie chce pić, powinna jak najszybciej zostać zbadana przez lekarza, więc dzwońmy po karetkę.
Kiedy pojawią się drgawki, utrata przytomności, zatrzymanie oddechu i krążenia, może być za późno na ratunek.
PAP: Wielu osobom wysoka temperatura automatycznie kojarzy się z gorączką. Odruchowo sięgają wtedy po paracetamol. Dlaczego przy podejrzeniu udaru cieplnego może to oznaczać wyrok śmierci dla pacjenta?
J.S.: Bo udar cieplny i gorączka to dwie zupełnie różne sytuacje. Gorączka jest reakcją obronną organizmu na zakażenie i wtedy ośrodek termoregulacji świadomie podnosi temperaturę ciała i leki przeciwgorączkowe rzeczywiście mogą pomóc. Natomiast w udarze cieplnym organizm nie podnosi temperatury sam, tylko przestaje sobie radzić z oddawaniem ciepła, a to zupełnie inny mechanizm i wówczas paracetamol nie usunie przyczyny problemu, może jedynie zaszkodzić.
PAP: Dlaczego?
J.S.: Ponieważ w udarze cieplnym bardzo często uszkodzona jest już wątroba, a właśnie tam metabolizowany jest paracetamol. Do jego bezpiecznego rozkładu potrzebny jest glutation, czyli jeden z najważniejszych naturalnych przeciwutleniaczy produkowanych przez organizm i jedna z podstawowych substancji chroniących komórki wątroby przed uszkodzeniem.
Jeżeli wątroba przestaje prawidłowo pracować, ilość glutationu gwałtownie spada i paracetamol nie jest już rozkładany w prawidłowy sposób, lecz powstają toksyczne metabolity, które jeszcze bardziej uszkadzają wątrobę. Znów mamy do czynienia z błędnym kołem: narząd, który już wcześniej został uszkodzony przez wysoką temperaturę, zaczyna niszczeć jeszcze szybciej. Dlatego przy podejrzeniu udaru cieplnego nie leczymy człowieka jak pacjenta z gorączką.
PAP: Jak powinna wyglądać prawidłowa pierwsza pomoc?
J.S.: Przede wszystkim trzeba jak najszybciej przerwać działanie wysokiej temperatury - przenieść chorego do cienia albo do chłodnego pomieszczenia. Jeżeli jest nieprzytomny, ułożyć go w pozycji bezpiecznej – to bardzo ważne, ponieważ w udarze cieplnym odruchy zabezpieczające drogi oddechowe są osłabione i chory może zachłysnąć się śliną albo treścią pokarmową.
I, jak mówiłem, natychmiast wezwać pogotowie ratunkowe.
PAP: Czy możemy polewać chorego lodowatą wodą?
J.S.: Schładzanie jest konieczne, ale trzeba pamiętać, że pełne leczenie prowadzi się już w warunkach szpitalnych. Tam stosujemy chłodzenie zewnętrzne – chłodne prześcieradła, okłady – ale również schłodzone płyny podawane dożylnie, co odbywa się przy stałym monitorowaniu pracy serca, bo duże różnice temperatur mogą wywoływać groźne zaburzenia rytmu. Dlatego agresywne chłodzenie powinno być prowadzone przez personel medyczny.
PAP: W ratownictwie medycznym mówi się o tzw. zasadzie złotej godziny. Czy przy udarze cieplnym ona również obowiązuje?
J.S.: Złota godzina jest pojęciem używanym w medycynie od wielu lat i oznacza czas, w którym wdrożenie leczenia od momentu wystąpienia objawów daje największą szansę na uratowanie chorego. W przypadku udaru cieplnego powiedziałbym, że zamiast złotej godziny mamy do czynienia z diamentowym kwadransem.
PAP: Czyli nie czekamy, aż człowiek straci przytomność?
J.S.: Absolutnie nie. Jeżeli widzimy osobę, która przebywała długo na słońcu, jest osowiała, ma zaburzenia koncentracji, nie chce pić, zachowuje się inaczej niż zwykle, to są już sygnały alarmowe.
PAP: Co roku wraca temat dzieci pozostawianych w nagrzanych samochodach. Dlaczego właśnie one są tak szczególnie narażone na udar cieplny?
J.S.: Dziecko nie jest po prostu mniejszym dorosłym, a jego organizm zupełnie inaczej gospodaruje ciepłem. Przede wszystkim ma znacznie większą powierzchnię ciała w stosunku do swojej masy co oznacza, że dużo szybciej zarówno się wychładza zimą, jak i przegrzewa latem. Do tego dochodzi jeszcze jeden bardzo ważny mechanizm: organizm cały czas wymienia ciepło z otoczeniem. Robi to na kilka sposobów: przez promieniowanie, przewodzenie, parowanie potu i oddychanie.
Jeżeli jednak dziecko znajduje się w zamkniętym samochodzie, praktycznie wszystkie te mechanizmy przestają działać, bo auto zamienia się w piekarnik, w którym nie ma ruchu powietrza, nie ma przewiewu, a temperatura wnętrza błyskawicznie staje się wyższa od temperatury ciała - może dochodzić nawet do 60 stopni Celsjusza. Wtedy organizm przestaje oddawać ciepło, a wręcz przeciwnie — zaczyna je pobierać z rozgrzanego otoczenia i błyskawicznie rozwija się pełnoobjawowy udar cieplny.
PAP: Kto poza dziećmi jest najbardziej zagrożony?
J.S.: Przede wszystkim osoby starsze, gdyż ich organizm gorzej radzi sobie z termoregulacją. Poza tym częściej są odwodnione, bo przyjmują leki wpływające na gospodarkę wodno-elektrolitową, no i często mają również choroby serca albo nerek.
Drugą grupą są osoby wykonujące ciężką pracę fizyczną na słońcu, np. budowlańcy, drogowcy, rolnicy.
Oraz sportowcy. Najcięższe przypadki udaru cieplnego widziałem podczas maratonów i półmaratonów rozgrywanych w wysokiej temperaturze. I proszę mi wierzyć, nawet dla mnie, lekarza, który – wydawałoby się – widział wszystko, stan, w jaki byli, był wstrząsem.
PAP: Przeżyli?
J.S.: Tak, ale wyłącznie dlatego, że pomoc została im udzielona natychmiast, bo na trasach dużych biegów znajdują się zespoły ratownictwa medycznego i szybko trafili do szpitala. Nie lekceważmy więc upałów, chrońmy głowy przed słońcem, a siebie i bliskich przed przebywaniem zbyt długo i intensywnie w wysokiej temperaturze. No i nie lekceważmy podejrzanych objawów. Lepiej zadzwonić na 112 lub 999 i skonsultować je z dyspozytorem, niż potem żałować, że się tego nie zrobiło.
Rozmawiała Mira Suchodolska
Potwierdź zapis
Sprawdź maila, żeby potwierdzić swój zapis na newsletter. Jeśli nie widzisz wiadomości, sprawdź folder SPAM w swojej skrzynce.
Coś poszło nie tak